美中桥学术讲堂:解剖因素的评价

时间:2020-05-29 18:28 浏览:

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  美中桥认为性交过程中,男性精子存于阴道前段,很快与宫颈黏液相遇。宫颈黏液会将形态与运动不良的精子阻挡在外,射出的精子只有一小部分能够进入宫颈(103)。

  性交后试验(也称Sims-Hauser-试验)作为不孕症夫妇基本检查的一部分已得以广泛应用。性交后试验用于确定精子数量和宫颈黏液的容受性,但在过去10年其意义尚存争议。在一项24个月的随机对照试验中将性交后试验异常的女性患者与试验正常的女性患者相比较(104),结果两组妊娠率未见差异。

  有关性交后试验的文献综述显示其敏感性为0.09~0.71,特异性为0.62~1.00,阳性预测值为0.56~1.00,阴性预测值0.25~0.75(105),据此可看出性交后试验的结果 稳定性较差,试验缺乏统一的检查方法,缺乏界定正常 的标准,可重复性也是未知。试验结果的判断具有主观性,判断者本人和不同判断者之间的随机误差较大。

  由于目前对不明原因不孕症患者采用的治疗方法(如 超促排卵后进行宫腔内受精,或进行体外受精等)均可有效绕过宫颈病变带来的障碍、因此性交后试验的应性不孕的评价用也受到了局限

  输卵管因素

  输卵管腹膜因素(输卵管感染后受损、输卵管梗和盆腔粘连等)是已确定的最常见的不孕病因,约30%-40%的不孕症夫妇存在此种情况。导致输卵管病的原因是多方面的、包括感染、盐腔手术以及子内膜异位症,但在某些病例难以确定病因疾盆腔感染性疾病(PD)是导致输卵管受损的主要病因。

  多数PD患者是由沙眼衣原体和(或)淋病双球菌感染所致。流行病学调查发现一半以上的PD患者是由沙眼衣原体引起的(106)子宫输卵管造影术(HSG)HSG是评价输卵管通透性的传统的标准方法,该方法也能提供宫腔信息。HSG需要接触电离辐射和碘造影剂,检查过程易引起不适甚至疼痛。检查前 30-60分钟使用非体抗炎药( NSAID)可减轻不适

  感染并发症少见但一旦发生则较严重。据报道约 1%-4%的女性因检查而发生感染,若输卵管末端存 在梗阻则感染的几率上升(大约10%)(107,108)。

  预防性使用抗生素(如强力霉素100mg,每日两次,连用 5天,自检查前两天开始)可预防由于宫腔操作引起的感染。若非常规使用预防性抗生素,则当HSG显示输卵管扩张或末端梗阻时应该使用抗生素。

  HSG可发现输卵管近端及远端的梗阻,确定疾病的严重程度,并能提供输卵管黏膜的信息。HSG检查时出现造影剂溢出或局部蓄积,则提示输卵管峡部的炎性结节、输卵管伞部闭锁或腹膜粘连。

  如果出现输卵管近端梗阻的表现则应进一步检查,以除外“输卵管痉挛”。美中桥医生检查患有巨大输卵管积水的患者时,如果检查过早停止则易出现假阳性,输卵管内的积水会冲淡造影剂浓度,易被误解为输卵管通畅的证据。

  一篇最近的综合分析文章总结了所有有关HSG 的研究,并与诊断性腹腔镜(目前公认的评价输卵管通透性的金标准)相比较,结果表明在典型的不孕症人群中,HSG诊断输卵管梗阻的敏感性为65%,特异性为83%(109),阳性预测值(即:HSG显示输卵管异常时,证实有输卵管梗阻的比例)为38%,阴性预测值(即:HSG显示为正常时输卵管证实为通畅的比例)为94%(110)。这些结果的临床意义非常重要,这意味着如果HSG报告为输卵管梗阻,则有高达62%的患者于腹腔镜检查中证实为输卵管通畅,而HSG认为输卵管通畅的患者则输卵管梗阻的可能性较小(6%)(109,采用宫腔镜选择性进行输卵管再通术可证实或排除由HSG诊断的输卵管近段梗阻,采用特制的导管也可进行输卵管再通术(111,112)

  腹腔镜

  腹腔镜诊断不孕症尚存争议。腹腔镜为有创性检查,费用昂贵,通常不会改变不孕症夫妇的治疗,尤其是HSG结果正常的患者。在腹腔镜检查中采用 稀释的靛胭脂或亚甲蓝对输卵管进行染色,这被认为是确定输卵管通畅或梗阻的最好的辅助检查方法,这种方法也用于其他诊断性操作中作为参考性检查方法。

  美中桥医生表示与HSG相比,腹腔镜可提供其他的盆腔情况,包 括盆腔/腹膜粘连、子宫内膜异位症以及输卵管疾病(图6.6和图6.7),在操作过程中即可治疗一些疾病。但腹腔镜不像HSG那样能确定宫腔情况或输卵管内结构。对于那些具有典型的子宫内膜异位症表现和HSG显示输卵管有病变需要治疗的患者,美中桥医生表示特别是那些不能做IVF治疗的患者,应考虑进行腹腔镜检查。

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